本クリニックは、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会の貢献することを目的としている。
この目的を達成するため、院長のリーダーシップのもとに、全職員が一丸となって、医療に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、本クリニックにおける医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに医療法人社団ひだまりひだまりクリニック医療安全管理指針を定める。
医療事故及び事故になりかけた事例を検討し、本クリニックのいりゅの質の改善と事故の未然防止・再発防止に資する対策を策定するのに必要な情報を収集するために、すべての職員は以下の要領にしがたい、医療事故等の報告をおこなうものとする。
職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、報告書式に定める書面により速やかに報告するものとする。報告は、診療録・看護記録等に基づき作成する。
⇒医療側の過失の有無を問わず、発生後速やかに院長へ報告する。
⇒速やかに院長へ報告する。
⇒適宜、院長へ報告する。
院長、その他の管理的地位にあるものは、報告を行った職員に大してこれを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。
院長は、前項に基づいて収集された情報を本クリニックの医療の質の改善に資するように以下の目的に活用するものとする。
既に発生した医療事故あるいは事故になりかけた事例を検討し、その再発防止策あるいは事故予防対策を策定し職員に周知すること上記で策定した事故防止策が、各部門で確実に実施され、事故防止・医療安全の質の改善に効果をあげているかを評価すること。
院長は本指針の運用後、職員の積極的な参加を得て以下に示す具体的なマニュアル等を作成し、必要に応じて見直しを図るように努める。マニュアル等は、作成・改変のつど職員に周知する。
本指針の内容については、院長、医療安全推進者等を通じて全職員に周知徹底する。
院長は、必要に応じ本指針の見直しを検討するものとする。
本指針の内容を含め、職員は患者との情報共有に努めるとともに患者及びその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め誠実に対応し担当者は必要に応じ院長等へ内容を報告する。
本クリニックにおける院内感染の定義を処置等に関連した感染症をはじめ、医療施設の中で起こったすべての感染とし、その対象者は患者のみならず、従事者、訪問者を含むものとする。
院内感染は細菌、ウイルス、カビ、ダニ等を原因とし、人から人または医療器具などを媒介として感染する。
特に、免疫力の低下した患者や新生児、老人などは通常の病原微生物だけでなく、感染力の弱い細菌によっても院内感染を起こす。
様々な新興感染症の発現やすでに撲滅したと思われていた感染症が再興するなど、医療関係者として、常に感染症対策に高い関心と危機意識を持って取り組む。
安全で適切な医療を提供するため、全職員が高い意識を持ち、院内感染の防止に努めことをもくてきとしてここに必要な事項を定める。
職員は常に手洗いの遂行や院内の清掃、換気、また衛生的衣服の着用を心がけるなど院内での感染対策に高い関心をもって日々業務にあたる。
特に、流行期には患者間や職員―患者間で感染が発生しないよう一層の注意をもって業務にあたるものとする。尚、当クリニックは無床クリニックである為別紙「予防対策」を中心としたうぃすぃ管理に努めるなど外来における予防面に力点をおくものとする。
職員は医師会等、外部の機関が開催する関連研修会へ年2回ていどを目標として積極的に参加するように努める。
参加者は、止む得ず参加できなかった者に対し、研修の要旨を伝えるとともに資料を閲覧させるなどして、情報の共有化や知識の平準化をはかることに努める。
尚、研修内容の記録（メモ）や資料は受講証（参加証）とともに保管する。
また、関連した医学書・専門書についてはいつでも誰でもが閲覧出来るようにし日頃より各職員が資質の向上をはかるよう努力を行うものとする。
院内感染の発生が確認された際、職員はすぐに院長に報告を行い対応についての指示を仰ぐものとする。
また、往診等院長不在時には事務長に報告を行い対応についての指示を仰ぐとともに出来るだけ早く院長に連絡を取り指示を仰ぐものとする。
また、必要に応じて診療制限を行ったり高次病院や専門機関と連携をとって痰総統の適切な対応を行う。
従って高次病院や専門機関と連携して対応が行えるよう日頃から窓口や作業手順の確認を行う等、緊密な連携に努めておくこととする。
本指針の内容を含め職員は患者との情報共有に努めるとともに、患者およびその家族等からの閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
また、感染症や感染症対策について患者から相談があった場合には担当者を決め誠実に対応し、担当者は必要に応じ院長へ内容を報告することとする。
院内感染が発生した際には、上記の通り速やかに対応するとするが対応後は発生の分析等を検討し、再発防止に努めることとする。
本指針は必要に応じ、または定期的に見直しのための検討を行う。
指針に即した院内感染対策マニュアルとして、いつでも全職員が見られるようにしておく。
医薬品の安全使用のための業務に関する手順
本クリニックの「医薬品安全使用マニュアル」を策定し、医薬品の安全使用の 徹底を図る。本クリニックの「医薬品安全管理責任者」は、管理者である院長 が兼務する。
（1）医薬品の採用にあたっては、医薬品の安全性・取り違い防止の観点からかきを踏まえて決定する。
（2）発注の際は、商品名、剤形、規格単位、数量、包装単位、メーカー名を記入する。
（3）購入医薬品の品目・規格・数量が合致しているか、発注伝票に基づき検品する。
（4）「規制医薬品（麻薬、覚せい剤原料、向精神薬、毒薬、劇薬）」及び、「特定生物由来製品（人の血液や組織に由来する原料を用いたもの）」は特に注意し、購入記録の保管を行う。麻薬、覚せい剤原料は、譲渡証の記載事項及び押印を確認し、2年間保管する
（1）医薬品の在庫管理、取り違い防止のため、下記を実施する。
（2）医薬品の補充や充填時のとり間違いを防ぐため、読み上げて確認する。
（3）規制医薬品「（麻薬、覚せい剤原料、向精神薬、毒薬、劇薬）」は、金庫棟に保管して常時施錠するなど、盗難・紛失防止措置を取り、法令を遵守した使用記録の作成・保管を行う。
（4）「特定生物由来製品（人の血液や組織に由来する原料を用いたもの）」は、カルテ番号、患者氏名、使用日、医薬品名（規格、血液型を含む）、使用製造番号、使用量など、使用記録を作成し、20年間保存する。
（5）処置薬剤の取り扱いは、次の点を遵守する。
（1）薬剤服用歴の確認
投薬にあたって、薬剤服用歴（既往、副作用、アレルギー）を確認する。
（2）診療録・処方箋を正確に記載する。
診療録・処方箋には、必要事項（医療品名、剤形、規格単位、分量、用法、用量等）を正確に記載する。
（1）下記の患者情報を把握したうえで投薬する
（2）患者情報は、投薬に関わる全て部門で把握出来るようにする。
（3）検査・処置における医薬品使用についても、緊急時以外は口頭指示をさける。高等指示を行わざるを得なかった場合も、記録を残す。
（4）投薬にあたっては、下記を励行する。
（5）在宅患者への投与については、薬剤管理が困難な場合が多いことに考慮して、剤形、用法、調剤方法、服薬管理に工夫する。
（6）抗がん剤の投与については、レジメン（投与薬剤、投与量、投与日時などのしじがまとめられた計画書）に基づいて調剤、投与する。
（7）要注意薬については、患者の薬歴管理を行う。
（1）患者情報の収集と処方医との情報共有を行う。
（2）経過観察が必要な薬剤の投与にあたっては、投与後の経過観察を行う。
（3）緊急時については、下記に沿って実施する。
緊急時のため、連携施設・医療機関をかくほする。
1.従業者に対する医療機器の安全のための研修の実施。
2.医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施。
3.医療機器の安全のために必要な情報収集その他の医療機器の安全使用目的とした改善のための方策の実施。
4.医療機器安全管理責任者は、医療機関が管理する全ての医療機器に係る安全管理のための体制を確保する。
5.医療機器安全管理責任者は、資格を有する常勤職員のうちから任命する。当院では院長をこれに当てる。
1.新たな医療機器を導入する際には、医療機器取り扱い者を対象とした次に掲げる安全使用研修を行う。なお、既に使用しており、操作方法が周知されている医療機器については研修を省略しても良い。
2.研修を実施した場合は、開催日、出席者、研修項目、研修医療機器の名称、場所を記録する。
1.医療機器の添付文書又は容器若しくは被包に記載された「保守点検に関する事項」及び業者からの情報をもとに保守点検計画を立案する。
2.保守点検計画は、機種別に作成する。
3.保守点検が必要な医療機器は、次が含まれる。
4.保守点検計画は、別表に沿って実施し、記録する。
1.外部委託を行う場合には、法第15条の2に規定する基準を遵守し、「特定保守管理医療 機器」については、特定保守管理医療器の取り扱い事業所であることを確認する。
2.外部委託を行う場合であっても、医療安全管理責任者は、保守点検の実施状況などの記録を保存し、管理状況を把握する。
1.医療安全管理責任者は、医療機器の添付文書、取扱説明書などの情報を整理し、管理 する。
2.医療安全管理責任者は、医療機器の不具合情報や安全性情報等を製造販売業者等から一元的に収集し、得られた情報を担当者に提供する。
3.医療安全管理者は、医療機器の不具合や健康被害棟に関する情報収集を行い、管理者へ報告する。